原标题：逐步放宽社区基本药物用药比例限制、新开药学门诊……上海拓展社区医疗发展新空间进展如何——（引题）
文汇报记者 唐闻佳
(资料图片仅供参考)
80岁的王老先生最近从三级医院出院了，回家后,他专程跑到杨浦区殷行社区卫生服务中心，不为看病，而是来表达一份谢意。
今年3月，殷行社区卫生服务中心新开药学门诊时，王老先生曾前来求助：“我吃了很多年美多芭（一款治疗帕金森病的药），最近不知什么原因，病情控制不好。”
根据王老先生的讲述，社区里的药师们开始“探案”：老人平时吃的药竟多达15种。一番抽丝剥茧后，线索找到了：原来，老人近期因心肌缺血，开始服用曲美他嗪。
“服用曲美他嗪，可能会减弱美多芭的药效。”王老先生记下了药师的这句话。不久，他住进了三级医院，并对床位医生说起了社区药学门诊的发现。经医生评估、停用曲美他嗪后，他的震颤情况明显改善。
“你们找到了关键问题，小小药师，本事真大！”出院后，王老先生专程来殷行社区卫生服务中心致谢。见到这一幕，药剂科主任周英很高兴。
周英是资深的社区药师，走出校园后就扎根社区医疗，至今已32年。跟着她在这家上海东北角的社区卫生服务中心里跑前跑后，刷新了记者对社区医疗服务的固有认识，更感受着上海社区医疗服务里的“药事”之重。
据上海市卫健委消息，今年将逐步放宽社区基本药物用药比例限制，同时，在高质量发展的试点推进中，一批社区医疗机构今年陆续新开药学门诊。可以预见，药品保障与药学服务大升级，正拓展着上海社区医疗发展的新空间。
药学门诊首诊“起步”40分钟
“老人上了岁数，一天吃十多种药很常见”
“我们药学门诊才开一个月，已有不少‘粉丝’了。”说到新开诊室里的新气象，周英精神十足。
药学门诊时间安排在每周三下午，昨天是这个门诊的第7次开诊。临近傍晚5点，诊室里依旧亮着灯，两名药师与一名老先生面对面坐着。“我长期吃治疗高血压、糖尿病的药，前列腺也不大好，也要吃药，另外还在吃胃药……”老先生慢慢地说着自己的病史。
“老先生是首诊，下午4点多坐进诊室，已经聊了40多分钟。”周英说，首诊患者的门诊时间都比较长，“起步”一般就是40分钟，因为老人要回顾可能过去一二十年的病例，“前情提要”很长。有的老人怕自己说不清楚，索性把七七八八的药盒子带到药学门诊给医生看。而药师们则会根据患者的口述，最终整理出一份“个人药历”，由此不仅能发现重复用药、配伍禁忌等风险，还能根据药品服用时间提示肝肾功能复查等用药注意事项。
“医生，我的高血压怎么总是控制不好？”坐在药学门诊里的吴阿姨，也是一脸烦恼。按照现有的高血压标准（140/85mmHg左右），她的情况其实不能算血压高，但她自觉血压“基础比较低”，“上头血压一旦超过120，就很难受，头痛头胀！”
“每个人的基础血压会有差异，我们提倡将血压控制在一个安全区间里，而不是要拘泥一个标准值。”周英一边安慰着老人，一边解释，血压的安全区间不仅因人、因年龄而异，一天内的不同时段也会出现波峰波谷。
“我们来给你找找规律。”药师李雯琼看着吴阿姨记录的血压“日记”，发现傍晚时分她常常会升压。“根据降压药起效时间，可能需要试试调整服药时间。”
吴阿姨一边听，一边穿插介绍自己的作息——早上9点吃早饭，晚上9点上床，真正睡觉是11点……她对这个社区新开的药学门诊很满意，不仅因为它免费，更重要的是，“以前，没一个医生有时间和耐心听我讲自己的这些情况”。
用药是很个性化的事，每个人服药时间都不尽相同。这个药学门诊没开几天，就为不少老人“纠偏”了阿司匹林的服药时间，有的药要调到早上吃，有的则要调整到晚上吃。
在药学门诊，很多老人都在诉说自己吃药的烦恼。如今，不少药品说明书有好几页，字又特别小，老人看不清，更看不懂。有的用药要求还很精细，比如帕金森患者到后期用药，要按1/4、1/3药片比例服用，这得拿着小刀片研磨药片，有时还得启用迷你天平秤……
“老人上了岁数，一个人一天要吃十多种药很常见的。”周英翻出王老先生的药历，整整一张A4纸，写满了老先生吃的15种药品，药品名、规格、用量、开始服用时间等一一写在上面。
“我们这次给他梳理了一下，不仅发现了美多芭与曲美他嗪合用的问题，还整理了各种药品的注意事项，比如有的要定期检测肾功能，有的要注意出血倾向。”周英说，这份药历不仅让患者和家属“留心”，也会共享给老人的家庭医生。
王老先生的药学门诊服务由李雯琼与陈井霞两名药师提供，其中，陈井霞是长海医院的药师。原来，这个开在社区的药学门诊，背后有长海医院专家提供支撑，定期“下沉”，当社区药师的“专业后援”。
“药学门诊需求量很大，3月开设至今，我们已经给20多名社区老人建立了药历，就是要重点随访的。还有大量患者在这里完成了简单的用药咨询。”周英感慨，原本，社区的药学服务就在“取药窗口”完成，但发药这个时段里的药事交代没办法周全，有时候，和患者多说几句，取药队伍就会拉长，排在后面的患者会有意见。
如今，药学门诊开了，老百姓的药事咨询需求就有了释放的地方。通常，一个下午的门诊，可以看四至五名患者，平均一名患者深聊40分钟。有的用药指导不能当场给答复，药师们随后会一起讨论，吃不准的，就请教上级医院专家。
日处方最高峰时达4000张
“别看是在社区，但我们没有闲人”
走出药学门诊，20米开外的药房，是另一片天地。一长排的取药窗口，外头是排队取药的患者，里头是忙碌的取药“流水线”，药剂科工作人员在窗口发药，还有五六个人在库房里根据处方取药、审方。
“国家基本药品目录大概800多个，我们能配到600多个，除一些专科用药、罕见病用药、小众药、高级别抗生素等，我们社区药品如今与国家目录的匹配度还是很高的，基本都有。”周英感慨，1991年她到社区工作，当时药房有10个货架、100多种药品。如今，药房大小不变，药品已有600多种。“30多年，药房变‘挤’了，老百姓可用的药品极大丰富了。”
高峰时，这里的日处方在3000至4000张。“你别看这一大篮药有十多盒，可能患者一个多星期就吃完了。”周英提起一个药篮子对记者说。
对许多慢性病患者而言，“药罐子”就是“命根子”，一顿也不能停。
每天早晨，一大包一大包的快递包裹被送到这家社区卫生服务中心，这是“延伸处方”的药到社区了。根据上海市的政策，患者在二三级医院配过的药，并且在延伸处方目录里，这张处方就可以“延伸”到社区，患者不用再跑上级医院配药，由国药、上药配送到社区或患者家中。在殷行社区卫生服务中心，考虑用药安全，“延伸处方”药品会快递到社区，由药师发放并完成用药注意事项的交代。
“每天物流送到社区的药，有的我们来不及上架就发给患者了。”周英介绍，除了一袋袋“延伸处方”快递包裹，社区里还有“长处方”用药。
所谓“长处方”，是上海在社区推行的另一惠民举措，即对高血压、糖尿病等慢性病，一次可开出最长两三个月的药量，这样减少了患者反复跑医院。当然，由此也导致社区药房的每日“吞吐量”进一步加大。
这里的月均处方量比肩二级甚至三级医院。眼看“进仓”的药品越来越多，周英和同事们开始寻思如何利用好药房的每一寸角落。
社区的门诊挂号通常在下午4点多结束，记者到访这天，下午四点半过后，门诊大厅依然很热闹，有人在付费，有人在取药。“在这里，傍晚5点的门诊，还有不少人呢。”有居民这样告诉记者。也正因此，作为就诊的“最后一站”，取药窗口时常到6点钟甚至更晚一些，都还无法下班。
位于上海东北角，这家社区卫生服务中心主要辐射殷行街道50个居委的18万人口，老龄化程度高。“别看是在社区，但我们没有闲人。”对周英来说，每一张处方的完成，就意味着一次就诊的“闭环”，也意味着社区居民可以就地解决问题，少跑一次大医院。
报销比例门清，“药罐子”有期待
“社区药品更丰富，我们实惠更大，也更安心在家门口看病”
老百姓对社区医疗有什么具体期待？对社区里的药品又看重什么？
“价格便宜、配置到位。”家住闵行的马先生对记者说出他的两点关切。
马先生尽管刚到退休年龄，“药龄”却已有30多年。20多岁时，他查出荨麻疹，抗过敏药“一袋一袋吃”。久病成医，他对抗过敏药的名字、利弊如数家珍，有的药吃到停产买不到了，有的药吃到如今已升级了好几代。
近来，他又成了“保肝药专家”。自新冠“阳康”后，他的身体逐步恢复，唯独肝功能开始“报警”。“我发现小便颜色发深，到社区测了小便，GPT指标（肝功能指数）飙到700多，社区医生马上给我转诊到闵行区中心医院。甲肝、乙肝、丙肝等都查了，都不是。我开始吃各种保肝药，最近GPT降到100多……”马先生与社区药师韩清讲述着自己的复杂“药事”。
韩清是闵行区莘庄社区卫生服务中心的临床药师，每周四上午是她的药学门诊时间。闵行区的社区药学门诊也是今年新开的，14家社区卫生服务中心药学门诊目前已实现全覆盖。这一惠民举措，也让韩清这样原来在“幕后”工作的社区药师走到“前台”，与居民有更多接触。
“没有大毛病，我现在不会去挤大医院了。”可能因为是多年的“药罐子”，马先生对药价很敏感，至于三级医院、二级医院、一级医院的医保报销比例，他心里一本账——门清！
“社区可以解决我的基本问题，医保报销比例还高于二三级医院，我肯定就在社区看病。”尽管如此，马先生差不多每个月仍要跑一次闵行区中心医院，去配保肝药。“社区有保肝药，但我要吃的没有。这是我个人选择。”得知社区用药目录与二三级医院目录将逐步衔接，马先生很期待，“希望社区药品更丰富，我们实惠更大，也更安心在家门口看病。”
逾162万人次去年“少跑一次”
“药多了，对药师是新挑战，病人问的问题，我们要接得上答得对”
如何更好满足老百姓用药需求？在此之前，上海在社区医疗层面已有探索。“延伸处方”就是一大创新，简言之，在“1+1+1”（三级医院+二级医院+社区卫生服务中心）的组合签约里，药品处方可以从二三级医院“延伸”到一级的社区卫生服务中心。
2021年，在莘庄社区卫生服务中心，月均延伸处方达2830张，一度是全市最高的。医务科科长任涛告诉记者，全市层面有个延伸处方的药品目录库，“只要上海市库里的药，居民有需求，我们都会予以开通，尽可能保障患者需求”。
记者从市卫健委获悉，全市去年一年约有162万张延伸处方。换言之，至少有162万人次的患者“少跑了一次上级医院”，就近在社区解决配药问题。同时，记者也从杨浦、宝山、闵行、徐汇等区获悉，部分区通过医联体内政策，让上级医院的处方通过医院医联体或专科医联体“柔性”流动到社区，让居民在社区可以配到相关药品。
记者从市卫健委获悉，社区药品目录与二三级医院衔接是大方向，目前本市正在细化实施细则。
其实，新冠疫情发生以来，一些常见的呼吸道传染病药物已下沉社区，例如，治疗甲流的达菲、治疗新冠感染的小分子药物。这也是社区医疗机构里近年首次出现的“高值好药”，有的单盒价格上四位数。
“老百姓希望药又好、又便宜，心情完全可以理解。”周英遇到过一名从嘉定跑到他们这配药的肾脏病患者，因为他们社区有一款他需要的肾脏药，在社区与二三级医院的报销比例差价一盒大概是40多元，而他需要每天吃这个药，一顿吃8粒，一天吃3顿。“现在上海交通也很方便，我坐上地铁就是了。”患者这样对周英说。
为了一个更便宜的医保报销比例，穿越大半个上海到社区去配药，这样的患者可能不少。“也可能，我们这里的患者会跑去其他社区，去配一个他需要的小众药。”谈到居民的“药事”需求，周英也在思考：“如今，新药越来越多，抗癌新药一年就要上市好多个。未来，如果社区能有更多好药、新药，对病人来说一定是好事。不过，我们更要不断提升自己。药多了，对药师是新挑战，病人问的问题，我们接得上、答得对，才能更好满足他们的需求。”
记者手记
社区配药，算经济账更要算民生账
今年，上海明确要求提升社区卫生服务能力，强化社区基本医疗、公共卫生、健康管理和康复护理功能，其中，药品“到位”，是保障社区医疗“增能”的重要前提。
其实，“社区缺药”说了有些年头了，不仅在上海，全国情况也类似，背后有机制问题，也有客观情况。有业内人士分析，此前一段时间，对社区医疗机构的定位是“重公共卫生”，因此药品配置都是“基本款”；近年来，尤其是在新冠疫情中，随着小分子药物、输液等配置到位，社区不仅兜住了居民就医需求，更打开了发展空间。
值得注意的是，社区对“用药放宽”这件事，心情也是复杂的。一方面，这是一件便民好事，有利于提升社区医疗对居民的吸引力，从而进一步推动分级诊疗；但另一方面，社区也期待相关考核指标的动态调整。在业内看来，走到今天，“药占比”“基药比”可适度松绑。老百姓的便捷就医需求、基层医疗的发展空间、梯度有序就医秩序的构建，都需要一个更动态科学的指标体系。
